習近平總書記強調：“要強化問題導向，緊盯老百姓在社會保障方面反映強烈的煩心事、操心事、揪心事，緊盯制約社會保障體系建設的硬骨頭，不斷推進改革。”

近年來，保險行業結合百姓健康、養老等實際需要，不斷加強與醫保、民政等部門及相關領域的合作，積極參與政府主導的各類普惠保險項目，不斷拓展服務內容，助力提升社會治理效能，兜住、兜準、兜牢民生底線。相關創新實踐有哪些亮點？記者在江蘇、重慶等地進行了采訪。

普惠保險項目做深做細，結合百姓實際需求創新服務

家住江蘇省蘇州市相城區的岳奶奶年過八旬。今年3月，她在家中不慎摔倒，傷了腰背，住院治療費用近3萬元，自費部分為6100多元。蘇州市老年人意外傷害綜合保險給了岳奶奶一份“溫暖”。出院后沒多久，家人為岳奶奶申請獲得保險賠償金5136.34元，其中醫療費補貼4996.34元，住院津貼140元，自費部分賠付比例超過83%。

71歲的錢奶奶不久前也感受到蘇州市老年人意外傷害綜合保險的周到和便利。“今年3月30日，我跌倒受傷住院，4月初康復出院。保險公司工作人員主動聯系我，教我用‘蘇周到’手機APP申請‘一鍵式快賠’，800多元賠付金2小時后就到賬了。這筆‘意料之外’的賠償，讓我感到社會對老年人越來越關心。”

“蘇州市老年人意外傷害綜合保險采取政府出資、社會經辦的方式，由政府統一為當地戶籍60周歲以上的老年人投保，提供意外醫療賠付以及住院津貼，減少因意外傷害給老年人及其家庭帶來的經濟損失。”蘇州市民政局副局長嚴強說，目前，該項目覆蓋了蘇州市200多萬老年人，已有累計11.38萬名老年人獲得理賠金額超過2億元。

近年來，由政府主導、保險機構參與經辦的普惠保險項目越來越多，不少地方推出農村小額人身保險、生育關懷和女性健康保險等政保合作項目，加大對農民、婦女、老年人等群體的保障力度。

“保險行業具備專業能力、人員力量和服務網絡等優勢，要引導其進一步參與社會治理，在多層次醫療保障體系、多層次養老保障體系中發揮更大作用，更好保障和改善民生。”中國社科院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠說。

保險業參與經辦普惠保險項目，也有利于其進一步找準服務民生的切入點，實現社會效益與經濟效益的統一。

在蘇州太倉市的景瑞·榮御藍灣小區，家住二樓的郁奶奶每天到露臺澆澆花、曬曬太陽。從家里到露臺，要走幾層臺階，隨著年歲增長，郁奶奶逐漸感到吃力。不久前，郁奶奶在社區聽保險公司工作人員宣介，可以免費給家里安裝扶手，她立刻提出申請。“很快就有人前來在臺階邊的墻上安裝了小扶手。如今，它派上了大用場。”郁奶奶很高興。

蘇州市老年人意外傷害綜合保險的經辦方、中國人壽保險股份有限公司蘇州市分公司副總經理袁鑫介紹，公司研究項目出險理賠情況發現，老年人在室內摔倒骨折的比例較高，還可能出現嚴重并發癥。對此，公司在太倉市等地試點探索為老年人家中安裝扶手，從源頭降低老年人受傷風險。這既有利于提高老年人生活質量，對保險公司而言，也能降低出險概率，實現普惠項目的長期穩健經營。

“截至今年4月末，公司根據居民需求，已為近300戶家庭安裝了扶手，以衛生間洗浴區域居多。該項目也將在蘇州市其他區縣落地，讓更多家庭享受到惠民生、暖民心的服務，也引導更多家庭和社會公眾加大對老年人的關注、關愛。”袁鑫說。

“保險本質屬性是提供風險保障。保險機構要持續深入了解民生所急，不斷探索提供多樣化的優質服務，幫助百姓降低各類意外風險。”王向楠說。

強化協同配合與數據共享，提升保險服務質效

在普惠保險項目中，保險業通過發揮專業優勢，不斷優化產品設計、拓展服務的同時，也通過加強與各部門、各領域的協同配合及數據共享，提升自身理賠質效與經營水平。

重慶市民王大姐就體驗了醫療保險“無感理賠”的新鮮事。“體檢時我查出了乳腺癌。治療過程中，之前投保的惠民保產品‘重慶渝快保’不僅賠償了部分費用，還銜接了基本醫保，實現出院結算時‘無感理賠’。保險金能直接抵扣醫療費用，比起傳統的先支付后報銷的方式，既減輕了經濟壓力，又省去了收集申請理賠所需材料的麻煩。”王大姐說。

“重慶渝快保”能實現便捷理賠，是多領域協同配合、強化數據共享發揮了重要作用。據了解，國家金融監督管理總局重慶監管局建立“數據共享+業務協同”的金融綜合服務網——金渝網，作為當地金融基礎設施以及各種數字金融應用場景的孵化平臺，助力提升“重慶渝快保”等服務的便捷化水平。

“我們協同重慶市醫保局推動‘重慶渝快保’綜合服務平臺與基本醫保系統對接，在基本醫保和商業保險不同業務場景下，實現即時結算和同步出賬，同時建立理賠款對賬歸墊機制，參?；颊叱鲈簳r無需自付理賠款相應金額，由保險公司與醫院結算。為保障醫保數據安全，有關數據通過金渝網專線連接，所有醫保原始數據不出域，有效避免數據泄露和二次開發風險。”國家金融監督管理總局重慶監管局人身險處處長金艷芳說。

國家數據局等部門關于印發《“數據要素×”三年行動計劃（2024—2026年）》的通知提出，依法依規探索推進醫保與商業健康保險數據融合應用，提升保險服務水平，促進基本醫保與商業健康保險協同發展。專家介紹，對保險機構而言，高質量數據是實現保險精準定價的重要基礎。在相關部門規范運作和監督下，醫保數據與商業保險機構共享，還有利于推動保險產品精準定價、增強普惠性，形成與基本醫保的有效銜接。

數據顯示，2023年，“重慶渝快保”參保人數超過620萬人。此外，該保險的免賠額在惠民保類產品中也比較低，保障能力持續提升。目前，“重慶渝快保”累計理賠超過130萬人次，累計賠付金額超過13億元。

“保險+”的合作模式在越來越多的領域落地，不斷提升金融服務便利性。重慶市公安局與重慶市保險行業協會等聯合推出“交巡警+車險理賠”集成查詢服務，駕駛人如發生交通事故申請車險理賠，可登錄重慶公安“警快辦”微信公眾號，在“交巡警專區”中點擊“車險理賠查詢”，快速查詢本人名下車輛交通事故理賠信息，及時了解理賠進度，并有效防止車主在不知情的情況下被不法分子冒用身份和車輛信息。此外，有關部門積極推動成渝地區車險理賠服務一體化，成渝車險異地非人傷理賠平均7個工作日內即可完成。

“在保證數據安全、數據脫敏的前提下，實現經濟活動數據、金融數據和政務數據等的高效融合運用，有利于推動金融業為實體經濟和社會民生提供高質量服務。”國家金融監督管理總局重慶監管局有關負責人說。

助力提升社會保險服務水平，確保資金安全和有效使用

在位于南京市建鄴區水西門大街的南京市醫保中心服務大廳，一臺AI醫保服務機器人正在幫助居民辦理業務。大廳工作人員介紹，這臺設備直連醫保系統，錄入了3000條醫保業務相關信息，居民可通過這臺機器進行政策咨詢、業務辦理、查詢打印等，既提高了市民辦事效率，也減輕了窗口負荷，受到了辦事群眾歡迎。

據了解，AI醫保服務機器人由南京市醫保部門與中國人壽保險股份有限公司南京市分公司、信息技術公司等共同打造，在醫保中心服務大廳、保險機構主要營業網點投入使用，提升了醫保服務的可及性和便利度。目前，AI醫保服務機器人累計辦理醫保業務超5.61萬件，月均辦理超2950件。

南京市醫保局黨組成員、醫保中心主任錢國榮說，當地積極發揮市場機制作用，充分利用商業保險機構技術資源和專業服務優勢，推動商業保險機構更好融入多層次醫療保障體系，在經辦服務、審核稽核、創新發展等方面與醫保部門積極協作，不斷擴大合作范圍、拓展合作方式，共同構建“醫保經辦為主、延伸點經辦為輔、商保經辦為補充”的服務模式。

“例如，商業保險機構作為大病保險承辦機構，參與組建專業大病保險稽核團隊，通過數據分析、智能監控、病案審核、現場稽核等手段，及時發現處理問題，確保大病保險資金的安全和有效使用，有力維護了醫?；鸬陌踩头€定。”錢國榮說，這為醫保部門提高大病保險待遇提供了有力支持。近年來，南京市大病保險起付標準從2萬元下降至1.5萬元，大病保險報銷比例保持在60%以上。

保險業等社會力量在經辦社保服務中的作用日益顯現。黨的二十大報告明確提出，建立長期護理保險制度。從各地實踐看，在有“社保第六險”之稱的長護險項目經辦過程中，各地經辦機構在失能人員等級評估、照護服務和輔具服務以及加強科技手段應用、防止資金跑冒滴漏等方面扮演重要角色。